Quy tắc kết hợp về bảo hiểm con người 2016

Thứ 6 | 09/09/2016 - Lượt xem: 138

QUY TẮC KẾT HỢP VỀ BẢO HIỂM CON NGƯỜI

(Ban hành theo Quyết định số 160/2011/QĐ-PJICO ngày 08/03/2011

của Tổng Giám đốc Công ty cổ phần Bảo hiểm PJICO)

I . NGUYÊN TẮC CHUNG

Điều 1.

  1. Điều khoản bảo hiểm này được xây dựng trên cơ sở quy tắc bảo hiểm có liên quan của PJICO bao gồm: Quy tắc bảo hiểm tai nạn con người 24/24; Quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân; Quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật). Các khái niệm được sử dụng trong điều khoản này được hiểu theo đúng nghĩa đã được giải thích trong các quy tắc có liên quan.
  2. Phạm vi bảo hiểm theo điều khoản bảo hiểm này chỉ có hiệu lực trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam.

Điều 2.

  1. Đối tượng bảo hiểm: Mọi công dân Việt Nam từ 1 tuổi (12 tháng tuổi) đến 65 tuổi.
  2. Không nhận bảo hiểm cho các đối tượng sau:
  • Những người bị bệnh tâm thần, phong, ung thư.
  • Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
  • Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật.

Điều 3. Người được bảo hiểm theo điều khoản này vẫn được tham gia và hưởng quyền lợi của các loại hình bảo hiểm khác nếu ký các hợp đồng độc lập với nhau.

Điều 4. Lựa chọn điều kiện bảo hiểm con người.

Người tham gia bảo hiểm có thể tham gia 2 hoặc 3 điều kiện bảo hiểm quy định tại phần II dưới đây (ít nhất phải tham gia đồng thời 2 điều kiện).

II. CÁC ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM CON NGƯỜI

Điều 5. Điều kiện bảo hiểm A

  1. Phạm vi bảo hiểm: Trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân. Trừ những trường hợp loại trừ quy định ở phần III dưới đây.
  2. Hiệu lực bảo hiểm:
  • Đối với trường hợp tử vong do tai nạn và các hợp đồng tái tục liên tục, bảo hiểm có hiệu lực ngay sau khi người tham gia bảo hiểm đóng phí đầy đủ theo quy định
  • Đối với trường hợp tử vong không do tai nạn và hợp đồng bảo hiểm không liên tục bảo hiểm có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm.
  1. Quyền lợi Người được bảo hiểm: Trường hợp Người được bảo hiểm tử vong thuộc phạm vi bảo hiểm, PJICO trả toàn bộ số tiền bảo hiểm ghi trên giấy chứng nhận bảo hiểm.

Điều 6. Điều kiện bảo hiểm B

  1. Phạm vi bảo hiểm: Trường hợp thương tật thân thể do tai nạn, trừ những trường hợp loại trừ ở phần III dưới đây.
  2. Hiệu lực bảo hiểm: Bảo hiểm có hiệu lực kể từ khi đóng phí bảo hiểm.
  3. Quyền lợi của Người được bảo hiểm: Trường hợp Người được bảo hiểm bị thương tật thân thể thuộc phạm vi bảo hiểm, PJICO trả tiền bảo hiểm theo bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật của PJICO.

Điều 7. Điều kiện bảo hiểm C.

  1. Phạm vi bảo hiểm: Trường hợp ốm đau, bệnh tật, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu thuật. Trừ những trường hợp loại trừ quy định ở phần III dưới đây.
  2. Hiệu lực bảo hiểm: Bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ dưới đây kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm:
  • 30 ngày đối với trường hợp bệnh tật.
  • 90 ngày đối với trường hợp sảy thai, nạo thai theo chỉ định của bác sĩ, lấy u nang buồng chứng, điều trị thai sản.
  • 270 ngày đối với trường hợp sinh đẻ (không áp dụng đối với hợp đồng bảo hiểm có từ 100 thành viên trở lên).
  • Các hợp đồng tái tục mặc nhiên có hiệu lực ngay sau khi ký hợp đồng và đóng phí cho thời gian tiếp theo.
  1. Quyền lợi của Người được bảo hiểm:
  • Trường hợp Người được bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi bảo hiểm, PJICO trả trợ cấp mỗi ngày 0,3% số tiền bảo hiểm nhưng không quá 60 ngày/năm bảo hiểm.
  • Trường hợp Người được bảo hiểm phải phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm, PJICO trả trợ cấp theo bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật.
  • Trường hợp tham gia bảo hiểm dưới 12 tháng, số ngày nằm viện được trả trợ cấp hoặc thanh toán các chi phí nói trên theo tỷ lệ số tháng tham gia bảo hiểm và 12 tháng.
  • Đối với hợp đồng bảo hiểm tập thể trên 100 thành viên, nếu Người được bảo hiểm phải điều trị thai sản trước 90 ngày hoặc sinh đẻ 270 ngày, số tiền được trả tính theo tỷ lệ giữa số ngày – kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm đến ngày rủi ro được bảo hiểm xảy ra – với 90 ngày hoặc 270 ngày.

III . KHÔNG THUỘC PHẠM VI BẢO HIỂM CON NGƯỜI KẾT HỢP

Điều 8. Những điểm loại trừ áp dụng chung cho cả 3 điều kiện.

  1. Hành động cố ý của Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp.
  2. Người được bảo hiểm từ 14 tuổi trở lên vi phạm nghiêm trọng pháp luật, nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội, vi phạm nghiêm trọng luật lệ an toàn giao thông.
  3. Người được bảo hiểm bị ảnh hưởng của rượu, bia, ma tuý hoặc chất kích thích tương tự khác.
  4. Động đất, núi lửa, nhiềm phóng xạ.
  5. Chiến tranh, nội chiến, đình công.

Điều 9. Những điểm loại trừ chỉ áp dụng cho điều kiện C

  1. Điều dưỡng, an dưỡng.
  2. Nằm viện để kiểm tra sức khoẻ hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị bệnh tật.
  3. Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh tật bẩm sinh, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm.
  4. Điều trị hoặc phẫu thuật theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do ngành y tế quy định .
  5. Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm chân, tay, mắt, răng giả.
  6. Kế hoạch hoá sinh đẻ .
  7. Những bệnh đặc biệt và nhữnh bệnh có sẵn trong năm đầu tiên được bảo hiểm (loại trừ này không áp dụng đối với các hợp đồng bảo hiểm có từ 100 thành viên trở lên).
  8. Người được bảo hiểm mắc các bệnh giang mai, lậu, nhiễm virút HIV, sốt rét, lao và bệnh nghề nghiệp.

 IV. HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM, PHÍ BẢO HIỂM VÀ SỐ TIỀN BẢO HIỂM CON NGƯỜI

Điều 10. – Các tập thể yêu cầu tham gia bảo hiểm có giấy yêu cầu bảo hiểm (theo mẫu của PJICO), PJICO sẽ ký hợp đồng bảo hiểm với các tập thể đó kèm theo danh sách các cá nhân được bảo hiểm.

               – Các cá nhân có yêu cầu tham gia bảo hiểm, PJICO cấp giấy chứng nhận bảo hiểm cho từng cá nhân.

Điều 11. – Phí bảo hiểm con người và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí của Công ty cổ phần bảo hiểm PJICO quy định cùng với Quy tắc này.

               – Phí bảo hiểm con người được đóng ngay khi bắt đầu được bảo hiểm trừ khi có thỏa thuận khác

Điều 12. Huỷ bỏ hợp đồng bảo hiểm.

Trường hợp một trong hai bên đề nghị huỷ bỏ hợp đồng bảo hiểm. Bên yêu cầu huỷ bỏ phải thông báo bằng văn bản cho bên kia biết trước 30 ngày kể từ ngày định huỷ bỏ. Nếu hợp đồng được hai bên thoả thuận huỷ bỏ, PJICO sẽ hoàn trả 80% phí bảo hiểm của thời gian còn lại, với điều kiện đến thời điểm đó hợp đồng bảo hiểm này chưa có lần nào dược PJICO chấp nhận trả tiền bảo hiểm.

V. TRÁCH NHIỆM CỦA NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

Điều 13.

– Kê khai trung thực đầy đủ các khoản mục quy định trong giấy yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm theo đúng quy định.

 – Khi xảy ra rủi ro được bảo hiểm, Người được bảo hiểm hoặc thân nhân của họ phải áp dụng các biện pháp cần thiết và có thể thực hiện được để cứu chữa nạn nhân.

 – Trung thực trong việc khai báo và cung cấp các chứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm.

VI. THỦ TỤC TRẢ TIỀN BẢO HIỂM CON NGƯỜI

Điều 14. Khi yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp phải gửi cho PJICO các giấy tờ sau đây trong vòng 01 tháng kể từ ngày Người được bảo hiểm điều trị khỏi hoặc tử vong:

  1. Đơn đề nghị trả tiền bảo hiểm.
  2. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia bảo hiểm.
  3. Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan, chính quyền địa phương hoặc công an nơi người bảo hiểm bị tai nạn (trường hợp bị tai nạn).
  4. Các chứng từ y tế: Giấy ra viện, Phiếu điều trị (trường hợp điều trị nội trú), phiếu mổ (trường hợp phẫu thuật) …
  5. Giấy chứng tử và giấy xác định quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp Người được bảo hiểm bị tử vong).
  6. Những giấy tờ liên quan khác nếu được PJICO yêu cầu.

Điều 15. Số tiền bảo hiểm được trả cho Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp, hoặc người được uỷ quyền hợp pháp.

Điều 16. Trường hợp Người được bảo hiểm hoặc người được uỷ quyền hoặc người thừa kế hợp pháp không trung thực trong việc thực hiện các quy định trong hợp đồng này, PJICO có quyền từ chối một phần hoặc từ chối toàn bộ số tiền bảo hiểm, tuỳ theo mức độ vi phạm.

Điều 17. PJICO có trách nhiệm xem xét, giải quyết và thanh toán tiền bảo hiểm trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ.

Điều 18. Thời hạn khiếu nại PJICO về việc giải quyết trả tiền bảo hiểm là 06 tháng kể từ ngày nhận được thông báo kết quả giải quyết của PJICO. Quá thời hạn trên mọi khiếu nại đều không có giá trị.

VII. GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP

Điều 19. Mọi tranh chấp có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm này, nếu các bên không giải quyết được bằng thương lượng thì một trong hai bên có quyền đưa ra giải quyết tại toà án nơi Người được bảo hiểm cư trú, án phí do bên thua kiện chịu.

 

BIỂU PHÍ VÀ SỐ TIỀN BẢO HIỂM CON NGƯỜI

(Ban hành theo Quyết định số 160/2011/QĐ-PJICO ngày 08/03/2011

của Tổng Giám đốc Công ty cổ phần Bảo hiểm PJICO) 

Điều kiện bảo hiểm Tuổi từ 1 đến 15 Tuổi từ 16 đến 40 Tuổi từ 41 đến 60 Tuổi từ 61 đến 65
ĐK A: Sinh mạng 0,60 0,34 1,30 3,85
ĐK B : Tai nạn 0,23 0,23 0,23 0,23
ĐK C : TC – PTNV 0,38 0,40 0,63 1,00
Tổng cộng 1,21 0,97 2,16 5,08

Bình luận & chia sẻ

Đang tải bình luận,....